新型农村合作医疗惠民政策

    新型农村合作医疗（简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集基金。
　　一、筹资时间及标准

    每年9月--次年2月底辖区农村居民按规定金额缴纳次年个人新农合参合金。2019年个人参合金为220元/人。
　　二、2019年减免报销政策

   （一）门诊报销补偿

    1.普通疾病门诊报销补偿不设起付线，封顶线为400元/人/年（家庭成员不共享），根据分级诊疗要求，普通门诊补偿只在村卫生室、一级、二级新农合定点医疗机构开展。新农合定点医疗机构按级别报销补偿比例见下表：

普通疾病门诊报销补偿表

    2．慢性疾病（具体疾病名称见附件3）患者需由市内二级或三级公立医疗机构出具诊断证明，报区级新农合管理经办机构审批备案后办理慢病卡，从审批备案之日起1年内有效。慢性病患者门诊报销补偿必须在市内公立定点医疗机构（市内定点精神病专科医院除外）及市外公立医疗机构进行，封顶线2万元，报销补偿比例为：市内一级定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构70%；市外公立医疗机构50%。

  （二）住院报销补偿

   1.普通疾病住院报销补偿按新农合定点医疗机构级别设置起付线，患者每次住院经转诊或未经转诊的起付线不同，全年累计最高封顶线为25万元。各级新农合定点医疗机构住院报销补偿比例见下表：

普通疾病住院报销补偿表

2.省级规定的儿童先心病等25种重大疾病（见附件1），报销补偿不设起付线。在省级新农合定点医疗机构住院的按照省卫生计生委有关政策执行。未在省级新农合定点医疗机构住院的在市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医院级别按合规费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。

3.我市规定的肝癌等20种恶性肿瘤（见附件2），报销补偿不设起付线。市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医院级别按合规医疗费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。

4.对经转诊和办理备案的参合患者到经认可的省外联网结报定点医疗机构救诊，实行统一的跨省就医住院医药费用补偿政策，补偿数据以国家平台推送数据为准。

  （三）大病保险赔付

    普通人群大病保险赔付的起付线为6000元，封顶线为30万元，超出大病起付线的自付合规医疗费用按费用高低以超额累进法分段给予赔付，分段赔付比例（建档立卡贫困人口大病保险赔付除外）为：

6000元<自付医疗费用≤10000元部分，赔付比例60％；

10000元<自付医疗费用≤20000元部分，赔付比例 65％；

20000元<自付医疗费用≤30000元部分，赔付比例70％；

30000元<自付医疗费用≤40000元部分，赔付比例75％；

40000元<自付医疗费用≤50000元部分，赔付比例80％；

50000元<自付医疗费用≤60000元部分，赔付比例85％；自付医疗费用60000元以上赔付比例90％。

    （四）建档立卡贫困人口、特困人员报销政策

政策范围内费用实现“基本医保、大病保险、医疗救助”三重医疗保障全覆盖。基本医保执行普通参合人员政策；大病保险实行优惠政策，在普通参合人员基础上起付线减50%，报销比例各段提高5个百分点；医疗救助在年度救助限额内按70%救助。

   三、相关规定

   （一）见义勇为或执行救灾援助任务而负伤住院等特殊人群住院不设起付线，由县级以上政府见义勇为办公室出具相应证明，报销补偿比例提高5个百分点，同时存在多种人员属性的或在提高5个百分点的医院就医的，只计算一种特性，不重复计算。

   （二）无责任人承担的职业病，须提供由乡镇政府（社区服务中心）出具的无责任人承担证明方可报销。因急诊手术在市外医疗机构就诊的按市外公立医疗机构转诊补偿标准进行补偿报销，出院报销时需提供急诊病历等相关手续。

   （三）孕产妇分娩住院不设起付线，按医院级别实行顺产、剖腹产定额补偿，DRGs试点的定点医疗机构不执行定额补偿费用政策。孕产妇住院分娩时新生儿非疾病产生的费用不予报销，2018年出生的婴儿未参合的，当年度内因疾病住院可享受其母亲或父亲其中一方当年新农合报销待遇。

正常分娩、剖宫产及并发症定额补偿标准

  （四）外出务工、探亲等在市外居住的参合人员需要在当地看病就医的，应在入院后10天内通过电话等形式将住院情况向区级新农合管理经办机构登记备案，出院后参合患者提供务工（探亲）地居委会（村委会）或有关单位出具的证明、区级新农合管理经办机构出具的住院备案登记证明和医疗机构住院相关资料，报所在乡镇新农合经办人员处。由经办的商业保险机构驻院代表每5天收集一次，费用在2万元以下的7个工作日内完成其医疗费用的补偿报销及拨付。但住院总费用达2万元及以上或需进一步核实的，可在15个工作日内完成其医疗费用的补偿报销及拨付。

    参合群众因病情需要跨省就医的患者，必须在参合地新农合经办机构或经其指定的定点医疗机构办理跨省就医转诊手续；对常年外出务工或长期居住外省在省内户籍所在地参合的农村居民，应实行跨省异地就医登记备案制，即在参合地经办机构办理异地就医登记备案。对经转诊和办理备案的参合患者到经认可的省外联网结报定点医疗机构救诊，实行统一的跨省就医住院医药费用补偿政策。省内医疗机构转诊按（黔卫计发〔2017〕17）号文件要求，实行5个工作日转诊制度。

   （五）外伤疾病，有责任人承担的不予报销，无其他责任人承担的，须由患方签署全市统一的外伤疾病《承诺书》，无责任人方可纳入报销。

   （六）加强诚信体系建设。结合社会诚信体系建设，将恶意欠逃费、签署虚假外伤性疾病《承认书》的个人纳入“不良信用信息管理”，建立黑名单制度。对于恶意拖欠住院费用的、签署虚假外伤性疾病《承认书》的个人，定点医疗机构有权终止为其提供医疗服务（急危重伤病除外），并向医保（新农合）经办管理部门报告有关信息。暂停其各种优惠倾斜政策。定点医疗机构还可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对以上人员实施制约或惩罚措施。 

附件1

贵州省25种重大疾病目录

1.儿童白血病；2.儿童先心病；3.乳腺癌；4.宫颈癌；5.重性精神病；6.终末期肾病；7.耐多药肺结核；8.艾滋病机会性感染；9.肺癌；10.食道癌；11.胃癌；12.结肠癌；13.直肠癌；14.慢性粒细胞性白血病；15.急性心肌梗塞；16.脑梗塞；17. A型血友病；18.B型血友病；19.I型糖尿病；20.甲状腺机能亢进；21.唇腭裂；22.地中海贫血；23.老年性白内障；24.儿童尿道下裂；25.苯丙酮尿症。

附件2

六盘水市20种其他恶性肿瘤目录

1.肝癌；2.脑瘤；3.十二指肠恶性肿瘤；4.主动脉夹层动脉瘤；5.胰腺癌；6.胆囊癌；7.鼻咽癌；8.肾细胞癌；9.膀胱癌；10.前列腺癌；11.阴茎癌；12.子宫内膜癌；13.卵巢癌；14.骨恶性纤维组织细胞瘤；15.甲状腺癌；16.鼻腔和鼻窦恶性肿瘤；17.喉癌；18.皮肤癌；19.恶性黑色素瘤；20.霍奇金淋巴瘤。

附件3

新农合慢性病门诊报销补偿病种目录

1.恶性肿瘤（除新农合按重大疾病规定治疗周期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴癌、肝癌外）；2.高血压（Ⅱ、Ⅲ期）；3.冠心病；4.糖尿病；5.慢性肾功能衰竭；6.慢性病毒性肝炎（慢性活动性肝炎）；7.脑卒中（脑出血、脑栓塞、脑血栓）、脑瘫、脑血管病；8.系统性红斑狼疮；9.白血病（除慢性粒细胞白血病规范药物治疗的白血病外）；10.股骨头坏死；11.肺心病；12.结核伴并发症；13.帕金森氏综合症；14.甲亢；15.支气管哮喘（哮喘）；16.精神病；17.风湿性心脏病；18.癫痫；19.肝豆状核变性；20.肝硬化；21.银屑病；22.血友病；23.功能障碍性腰椎和颈椎病；24.慢性溃疡性结肠炎；25.器官移植抗排斥治疗；26.胆结石；27.肾结石；28.肾病综合征；29.慢性肾炎；30.慢性阻塞性肺病；31.特发性血小板减少性紫癜；32.风湿（类风湿）性关节炎；33.强直性脊柱炎；34.功能性膝关节病变（关节病（髋、膝））；35.消化性溃疡；36.慢性萎缩性胃炎；37.格林巴利综合征；38.甲状腺功能减退；39.白癜风；40.痛风；41.心肌病；42.慢性荨麻疹；43.抑郁症及焦虑症；44.间质性肺炎；45.麻风病；46.地中海贫血；47.老年性痴呆；48.慢性支气管炎；49.尘肺；50.心脏病并发心功能不全；51.慢性血细胞减少；52.重症肌无力。

附件4

新农合不予报销补偿范围

    一、非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

    1.因交通肇事、医疗事故及纠纷、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；

    2.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用；

    3.在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用；

    4.不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

   二、药品类型

   1.零售药店外购药品；

   2.使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品。

   三、诊疗项目

   使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

    1.服务项目类

   （1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用； 

  （2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；

  （3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费、生活服务费、陪护费等；

  （4）其他特需医疗服务项目。

   2.非必须检查及非疾病治疗项目类

  （1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

  （2）美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、单纯性包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术（影响功能除外）等；

   （3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；

   （4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

    3.医用材料类

  （1）眼镜、义齿、义眼等康复性器具；

  （2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

  （3）人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分，具体按省卫生计生委相关文件规定执行。

   4.治疗项目类

  （1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

  （2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用； 

  （3）近视眼矫形术；

   （4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目（不含电针）等。

   5.其他 

   （1）尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目；

   （2）储血费和用血互助金；

   （3）超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费，由医疗机构自行承担垫付费用，应根据报账资料，按照新型农村合作医疗定点医疗机构管理相关规定文件执行。

    四、属贵州省新型农村合作医疗重大疾病病种在省级24种重大疾病定点医疗机构就诊的按照相关重大疾病文件执行，不受此不予报销范围约束。

附件5