六盘水市基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程（试行）

 六盘水市基本医疗保险定点医疗机构

 协议管理经办规程（试行）

       根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《贵州省医疗保障局关于印发贵州省基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（黔医保发〔2019〕77号）文件精神，在省级医保部门未出台相关规定期间，为规范全市定点医疗机构协议管理经办工作，结合我市实际，制定六盘水市定点医疗机构协议管理经办规程，具体如下：

    一、申办条件

    （一）取得《医疗机构执业许可证》、《营业执照》且正式运营3个月的医疗机构；

    （二）建立了与医保管理相适应的内部管理制度。三级医疗机构及二级医疗机构应有专门管理医保工作的部门和人员，其他医疗机构应有专（兼）职管理医保工作的人员；

    （三）从业人员具备相应资质，按要求签订劳动合同并参加职工基本医疗保险和生育保险，且实际在职在岗；

   （四）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

    （五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码，并有相应的管理和操作人员；

    （六）解除服务协议后满三年，并符合申办条件。

    二、申办资料

    （一）《六盘水市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（附件1）；

    （二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件（查验原件），其中营利性医疗机构需同时提供《营业执照》复印件（查验原件）；

    （三）法定代表人确认文件、身份证复印件（查验原件）；

    （四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

    （五）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

    （六）营业服务场所产权或使用权证明材料复印件（查验原件）及场地平面图（标准面积、功能分区等）复印件；

    （七）实际在职在岗职工花名册，包括姓名、执业资格等内容；

    （八）从业人员签订的劳动合同及参加职工基本医疗保险和生育保险的印证资料；

    （九）其他补充材料。

    三、办理程序

    （一）申请

    自评符合申办条件的医疗机构填写《六盘水市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（附件1），备齐申办资料。三级医疗机构向六盘水市市级医保经办机构提交申请资料；二级及以下医疗机构向所属各市（特区、区）医保经办机构提交申请资料，由各市（特区、区）医保经办机构受理审核，其中二级医疗机构申请资料审核通过后上报六盘水市市级医保经办机构进行评估。医疗机构应当如实提供有关材料，并对申请材料的真实性负责。

    （二）受理

    各级医保经办机构对医疗机构提交的申办资料进行审核，符合要求的，填写《六盘水市基本医疗保险定点医疗机构申办受理表》（附件2），即时建档受理；对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内填写《六盘水市基本医疗保险定点医疗机构申办补充通知书》（附件3），一次性告知医疗机构补充，医疗机构在10个工作日内补充提交，逾期不补充的视为撤回申请。

    （三）综合评估

    由各级医保经办机构承办，组织评估小组，成员由医保经办机构、卫生健康部门、第三方机构、医疗机构等人员组成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

    1.核查《医疗机构执业许可证》、《营业执照》;

    2.核查法定代表人确认文件及身份证；

    3.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度；

    4.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

    5.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;

    6.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备。

    7.营业服务场所产权或使用权证明材料及服务场所标准面积、功能分区等；

    8.核查实际在岗职工花名册，劳动合同签订情况及参加职工基本医疗保险和生育保险的情况。

    六盘水市市级医保经办机构指导全市的评估工作和具体负责二级（含）以上医疗机构的服务能力评估；各市（特区、区）医保经办机构负责本辖区一级及以下医疗机构的服务能力评估。评估小组依据《六盘水市基本医疗保险定点医疗机构申办评估验收表》（附件4）中指标内容公平、公正进行评估打分，评估结果分为合格和不合格，90分（含）以上为合格，90分以下为不合格。各级医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，由评估的医保经办机构向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

    （五）公示

    六盘水市市级医保经办机构或各市（特区、区）医保经办机构负责将签约的定点医疗机构名单向社会进行公示，公示期为7个工作日。

    （六）签订协议

    公示期结束后，对无异议的签约定点医疗机构按照平等自愿的原则，由六盘水市市级医保经办机构或各市（特区、区）医保经办机构与其协商谈判签订《定点医疗机构服务协议》。

    （七）联网运行

    具备联网运行条件的签约定点医疗机构，在完成国家动态信息维护后，各市（特区、区）医保经办机构应将需开通信息系统的医疗机构名单报六盘水市市级医保经办机构，六盘水市市级医保经办机构在30个工作日内完成联网，开通六盘水市医保信息系统。

    四、定点医疗机构信息变更

    定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向所属医保经办机构提出变更申请并提交《六盘水市基本医疗保险定点医疗机构变更登记表》（附件5）。其他一般信息变更应及时书面告知。所属医保经办机构同意变更申请后，定点医疗机构应在7个工作日内在国家医疗保障局数据信息业务编码标准数据库动态维护系统中维护相关信息。

    五、续签协议

    定点医疗机构于医保协议期满前3个月向所属医保经办机构提出申请或由医保经办机构统一组织续签协议。各级医保经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和年度考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议;未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

    六、中止协议

    因定点医疗机构存在违约行为中止医保协议的，医保协议中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议自行终止。定点医疗机构提出中止医保协议申请的，经医保经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

    七、解除协议

    因定点医疗机构存在违约行为解除医保协议的，3年内不得申请医保定点。由此造成的基金损失全部由医疗机构承担，且医保协议解除后产生的医药费用，医保基金不再结算。

    八、其他事宜

    定点医疗机构主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向所属医保经办机构提出申请。

    九、本规程从2021 年 6 月 1 日开始施行。如上级医保部门有新规定则按上级医保部门有关规定执行。