城镇职工医疗保险惠民政策

城镇职工医疗保险是我国基本医疗保险的组成部分之一，是为补偿劳动者因基本风险受经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

一、筹资：1、城镇职工医疗保险每月初至月底为本月参保缴费的时间，按工资基数进行缴费。新参保本月参保次月享受，补缴费用不享受待遇。

温馨提示：办理地点医保局一楼大厅办理。

二、2019年报销政策

（一）城镇职工医疗保险门诊统筹

1.为推进“三医联动”促进分级诊疗，使职工患一般常见病在基层定点医院门诊治疗享受统筹基金报销待遇，按照统筹基金年度支付限额600 元/人/年的标准，门诊月次限额支付（含检查、药品、治疗等费用，跨月不累积），年度支付限额跨年不累积，从统筹基金中支付。具体支付比例和门诊月次支付限额为：

社区卫生服务站支付比例90%，门诊月次支付限额100元，统筹基金年度支付限额600元。

一级医院（卫生院、社区卫生服务中心）支付比例80%，门诊月次支付限额200元，统筹基金年度支付限额600元。

二级医院支付比例50%，门诊月次支付限额300元，统筹基金年度支付限额600 元。

三级医院支付比例40%，门诊月次支付限额400元，统筹基金年度支付限额600元。

2.门诊特殊疾病：城镇职工医疗保险患者需由市内二级以上公立医疗机构或指定的民营医疗机构出具诊断证明及相关疾病所需资料，在医院填写《六盘水市城镇职工医疗保险门诊特殊疾病申请（年审）表》交给医保办，医保局经办人员去医院审核通过以后方可办理，从审批备案之日方可有效，到期年审。在异地居住的参保患者可在异地就诊的医院填写《六盘水市城镇职工医疗保险门诊特殊疾病申请（年审）表》交由参保地的医保部门审核通过方可办理。门诊特殊疾病分为定额结算和非定额结算两种：

非定额结算：1.各类恶性肿瘤; 2.器官移植术后抗排异药物治疗；3.慢性粒(髓)细胞性白血病；4.再生障碍性贫血;5.血友病;6.帕金森氏病;7.重症肌无力；                       8.系统性红斑狼疮；9.肝硬化（失代偿期）；10.慢性活动性肝炎；.11.慢性肾小球肾炎；12.肾病综合征；13.慢性肾功能衰竭。

定额结算：1.原发性高血压（合并心、脑、肾损害）：4600元；2.糖尿病（合并心、脑、肾、周围神经损害、视网膜病变）：4800元；3.冠心病(合并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大) ：6600元；4.慢性阻塞性肺疾病(合并肺心病、呼吸衰竭) ：3400元；5.精神分裂症等六类重性精神病(双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞伴发精神障碍)：4700元；6.支气管哮喘：3600元，；7.甲状腺机能亢进(或减退) ：1600元；8.类风湿性关节炎：4000元；9.癡痫：2400元；10.脑血管意外后遗症：3600元。

以上确定的各病种金额为保险统筹基金年度最高支付限额。

定额结算的病种所发生的费用，根据参保人员的参保类型（城镇职工、城镇居民），报销比例参照住院比例。

（二）住院报销比例

1.普通住院报销按城镇职工医疗保险医疗机构级别设置起付线，城镇职工转院和未经转院报销比例不同。全年累计最高封顶线为75万元，各级城镇职工医疗保险医疗机构住院报销比例见下表：

表1         城镇职工住院报销比例

（三）大额医疗保险

2.城镇职工医疗保险大病保险：将大额医疗保险报销方式调整为：在一个自然年度内参保人员发生医疗费用，经统筹基金报销后剩余由个人自付的合规费用，年度累计超过0.6 万元以上的部分，由大额医疗保险累计计算、分段报销、按次结算，年度最高支付限额为20 万元，大额医疗保险支付比例为：  

  个人自付合规0.6 万元（不含）－1 万元（含）的部分，支付比例75%。

  个人自付合规1 万元（不含）－3 万元（含）的部分，支付比例80%。

  个人自付合规3 万元（不含）－5 万元（含）的部分，支付比例85%。

  个人自付合规5 万元以上的部分，支付比例90%。

（四）异地就医

3.退休长期居住在异地的，在职有外派文件的均可在参保地医保局经办窗口填写《贵州省城镇职工、城镇（乡）居民基本医疗保险跨省异地就医登记备案表》把医保信息做到所在的城市进行异地就医并一站式结算。

    转诊转院：在省内居住需要到省外就医的，或省内医院无法治疗的，必须在省内三级医院或市内特指的二级医院经进行办理转诊转院手续；方可到异地住院进行一站式结算。长期居住异地，并未办理异地就医本案登记的，突发疾病的可通过电话做异地本案登记。

（五）特殊情况

在未做异地就医备案，未经过转诊转院，或未激活医保卡，未办理医保卡等情况下医疗费用未在异地医院进行结算的，带上相关资料（1.医院有效2.医院诊断证明书（盖章）3.出院记录（盖章）4.医院费用清单）到区医保局一楼大厅窗口进行报销。

城镇职工生育保险惠民政策

生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项：一是生育津贴，二是生育医疗待遇。

1.筹资：城镇职工生育保险每月初至月底为本月参保缴费的时间，按工资基数进行缴费。新参保本月参保次月享受，补缴费用不享受待遇。

温馨提示：办理地点区医保局一楼大厅办理。

2.生育医疗待遇：在符合计划生育法规定的女性参保职工；生育保险所有产生的费用不设起付线，不按医院级别，按符合报销的100%进行报销。门诊产前检查费用报销比例为符合报销的100%，最高可报1200元。男生参保职工：配偶生育保险所有产生的费用不设起付线，不按医院级别，按符合报销的50%进行报销。门诊产前检查费用报销比例为符合报销的50%按住院最高可报1200元。

温馨提示：参保人员在分娩的医院或医疗保障局窗口填写《门诊产前登记表》带上结婚证、准生证在区医保局一楼大厅窗口登记以后方可报销门诊产前费用。 

3.异地生育：因双方父母，配偶在异地生活或工作的，需要到异地生育的，在生育前在医保局一楼大厅窗口填写《六盘水异地生育登记表》，需转院去异地生育的在市内三甲医院进行转诊转院。

4.生育津贴：发放条件：（1）生育津贴是对参加生育保险女职工在政策内生育或计划生育手术产休假离开工作岗位期间的生活费用，是工资收入的替代。（2）凡参加我市生育保险的用人单位，在女职工在政策内生育或计划生育手术前政策连续缴满6个月（含）以上的，在规定的产休假期内享受生育津贴。（3）女职工享受生育津贴与本人工资不重复享受，其中：属于机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工，由单位发放本人工资，如本人工资低于生育津贴的，差额由生育保险基金补齐。属于企业、自收自收事业单位女职工，由社会保险经办机构发放生育津贴，所发生育津贴低于本人工资的，差额由单位补齐；（4）我市统筹区域外转入的女职工，起转入黔缴纳的生育保险费的期限可以连续计算；(5)新纳入参保范围的女职工连续缴纳生育保险费不足 6个月生育或计算生育手术的，其生育津贴由用人单位支付；（6）用人单位中断缴费的，社会保险经办机构从中断缴费次月起停发该单位女职工的生育津贴待遇。用人单位在规定的时间内补缴所欠缴费用的，从补缴成功次日起，其参保职工方可享受生育津贴待遇，欠费期间的生育津贴待遇由用人单位支付。

生育津贴所需资料:1.《结婚证》原件和复印件； 2.卫生技术部门出具的生育登记证明材料原件和复印件； 3.医疗机构出具的婴儿出生证明（死亡或者流产证明）原件； 4.计划生育手术证明原件和复印件； 5.属于难产是提供医院诊断证明书原件； 6.生育津贴申请表一式两份（可在凉都社保网上下载）。

温馨提示：生育津贴针对单位办理，参保人提供资料给单位经办人到医保局一楼大厅窗口办理

城镇居民医疗保险惠民政策

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。

一、筹资时限及缴费标准
　  城镇居民医疗保险：集中筹资在每年9月至次年2月底，在所在乡镇社区按规定金额缴纳次年的城镇职工医疗保险，其余时间新生儿、个人新参保均可在所在乡镇社区进行缴纳当年的费用，2019年个人参保金为150元每人，2020年为250元每人。温馨提示;2020年起城乡居民基本医疗保险缴费由税务部门征收，过了缴费时间个人部分和国家部分统一由个人出资。
　　二、2019年报销政策

门诊特殊疾病：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险患者需由市内二级以上公立医疗机构或指定的民营医疗机构出具诊断证明及相关疾病所需资料，在医院填写《六盘水市城镇职工医疗保险门诊特殊疾病申请（年审）表》交给医保办，医保局经办人员去医院审核通过以后方可办理，从审批备案之日方可有效，到期年审。在异地居住的参保患者可在异地就诊的医院填写《六盘水市城镇职工医疗保险门诊特殊疾病申请（年审）表》交由参保地的医保部门审核通过方可办理。门诊特殊疾病分为定额结算和非定额结算两种：

非定额结算 ：1.各类恶性肿瘤; 2.器官移植术后抗排异药物治疗；3.慢性粒(髓)细胞性白血病；4. 再生障碍性贫血;5.血友病; 6.帕金森氏病;7.重症肌无力；8.系统性红斑狼疮；9.肝硬化（失代偿期）；10.慢性活动性肝炎；11.慢性肾小球肾炎；12.肾病综合征；13.慢性肾功能衰竭。

定额结算：1.原发性高血压（合并心、脑、肾损害）：1500元；2.糖尿病（合并心、脑、肾、周围神经损害、视网膜病变）：1900元；3.冠心病(合并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大) ：2900元；

慢性阻塞性肺疾病(合并肺心病、呼吸衰竭) ：1300元；5.精神分裂症等六类重性精神病(双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞伴发精神障碍) ：2700元；6.支气管哮喘：1300元；7.甲状腺机能亢进(或减退) ：1300元；8.类风湿性关节炎：1400元；9.癡痫：1700元；10.脑血管意外后遗症：2600元。

以上确定的各病种金额为保险统筹基金年度最高支付限额。

定额结算的病种所发生的费用，根据参保人员的参保类型（城镇职工、城镇居民），报销比例参照住院比例。

（二）住院报销比例

1.普通住院报销按城镇居民医疗保险医疗机构级别设置起付线，城镇居民每次住院经转诊或未经转诊的起付线和报销比例不同，全年累计最高封顶线为25万元。各级城镇居民医疗保险医疗机构住院报销补偿比例见下表：

表2           城镇居民医住院报销比例

2.城镇居民医疗保险大病保险:一个自然年度内参保人员发生医疗费用，经统筹基金报销后剩余由个人自付的合规费用，年度累计超过1.2万元以上的部分，由大额医疗保险累计计算、分段报销、按次结算，年度最高支付限额为15 万元，大额医疗保险支付比例为：

  个人自付合规1.2万元（不含）－3万元（含）的部分，支付比例50%。

  个人自付合规3 万元（不含）－5万元（含）的部分，支付比例60%。

  个人自付合规5 万元以上的部分，支付比例70%。

（三）对低保户、低收入家庭等特殊人员员报销政策：

1.政策范围内费用实现“基本医保、大病保险、医疗救助”三重医疗保障全覆盖。基本医保执行普通参合人员政策；大病保险实行优惠政策，在普通参合人员基础上起付线减50%，报销比例各段提高5个百分点；医疗救助在年度救助限额内按70%救助。

2.城镇居民医疗保险中包含生育保险，在符合计划生育法规定的城镇居民在分娩住院时，不设起付线，按医院级别比例进行报销，最高可报销2000元。温馨提示：分娩住院必须持有结婚证，准生证。

（四）异地就医：长期异地务工，长期异地居住的，均可在参保地医保局经办窗口填写《贵州省城镇职工、城镇（乡）居民基本医疗保险跨省异地就医登记备案表》把医保信息做到所在的城市进行异地就医并一站式结算。

2.转诊转院：在省内居住需要到省外就医的，或省内医院无法治疗的，必须在省内三级医院或市内特指的二级医院经进行办理转诊转院手续；方可到异地住院进行一站式结算。对常年外出务工或长期居住异地，并未办理异地就医本案登记的，突发疾病的可通过电话做异地本案登记。

（五）特殊情况：在未做异地就医备案，未经过转诊转院，或未激活医保卡，未办理医保卡等情况下医疗费用未在异地医院进行结算的，带上相关资料（1.医院有效2.医院诊断证明书（盖章）3.出院记录（盖章）4.医院费用清单）到医保局一楼大厅窗口进行报销。

（六）外伤疾病，有责任人承担的不予报销，无其他责任人承担的，须由患方签署全市统一的外伤疾病《承诺书》，无责任人方可纳入报销。

城镇职工、生育保险、城镇居民不予报销补偿范围

一、非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

1.因交通肇事、医疗事故及纠纷、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；

2.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用；

3.在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用；

4.不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

二、药品类型

1.零售药店外购药品；

2.使用超出《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录》规定的药品。

三、诊疗项目

使用超过《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险疗诊疗目录》规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

1.服务项目类

（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用； 

（2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；

（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费、生活服务费、陪护费等；

（4）其他特需医疗服务项目。

2.非必须检查及非疾病治疗项目类

（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、单纯性包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术（影响功能除外）等；

（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；

（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

3.医用材料类

（1）眼镜、义齿、义眼等康复性器具；

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（3）人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分，具体按省卫生计生委相关文件规定执行。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用； 

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目（不含电针）等。

5.其他 

（1）尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目；

（2）储血费和用血互助金；

（3）超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费，由医疗机构自行承担垫付费用，应根据报账资料，按照新城镇职工医疗保险、城镇职工生育保险、城镇居民保险医疗定点医疗机构管理相关规定文件执行。